ผู้ส่งมอบงาน — ชื่อบริษัท
ลงชื่อ ........................................................
( ........................................................ )
ผู้มีอำนาจลงนาม
วันที่ ............ / ............ / ............
ผู้ตรวจรับงาน —
☐ ตรวจรับงานถูกต้องครบถ้วน
☐ มีข้อแก้ไข / หมายเหตุ ....................................
........................................................................
ลงชื่อ ........................................................
( ........................................................ )
ผู้ตรวจรับงาน / ผู้อนุมัติจ่ายเงิน
วันที่ ............ / ............ / ............